* les champs avec * doivent être remplis.

Nom :  *          Une valeur est requise.

Adresse1 :      
Adresse2:       

Téléphone résidence :* Une valeur est requise. Téléphone bureau : _

Courriel:* Une valeur est requise.Format non valide.

Statut civil :_ Marié(e) Conjoint (e) de fait Veuf(ve) Divorcé(e) Séparé(e) Célibataire Sélectionnez un élément. _Date du changement :_ jj/mm/aaaa

Date de naissance :* jj/mm/aaaaUne valeur est requise. NAS :_ 000-000-000

Viviez-vous seul pendant TOUTE L’ANNÉE :     Oui Non

Nom du conjoint ou du conjoint de fait :_

Date de naissance :_ jj/mm/aaaa NAS :_ 000-000-000

Le terme conjoint de fait désigne une personne (de sexe opposée ou de même sexe) qui, à un moment de l’année,
vivait avec vous en union de fait depuis au moins 12 mois sans interruption.

Si vous ou votre conjoint avez été couverts par un régime collectif d’assurance toute l’année, veuillez indiquer le nom de l’assureur et quelle est la preuve

Si vous n’avez pas été couvert par un tel régime toute l’année, indiquez les mois au cours desquels

vous n’étiez pas couverts et le nom de l’assureur si vous avez été couverts une partie de l’année

Mois couverts :

Votre conjoint était-il couvert?  Oui Non

Si vous étiez âgés de 65 ans et plus et que vous étiez toujours couvert par une assurance collective privée, nous mentionner si votre assurance couvre encore la réclamation pour les médicaments

Possédez-vous des biens étrangers dont le cout total dépassait 100,00$ Can : Oui Non

Veuillez joindre les documents et fournir les informations suivantes :

Nouveau client : Impôt fédéral et provincial de l’année précédente

Spécimen de chèque pour crédit d’impôt pour solidarité

Tout les avis de cotisation ou de nouvelle cotisation fédéral et provincial reçus au cours de l’année

Versements acomptes provisionnels :   Fédéral :_ Provincial :_

Veuillez fournir toutes les informations détaillées sur les transactions effectuées au cours de l’année

• pour des achats/vente d’actions ou autres placements
• transactions boursières et documents relatifs : états mensuels ou annuel du courtier, relevé 5008 (vente de placements)

Pension alimentaire (montant) :__

Reçue de :_ NAS :_ 000-000-000

Payée à :__ NAS :_ Format non valide.

Adresse :__

Reçus ou documents :

REER - Régime épargne actions – Cotisations syndicales – Frais de scolarité des personnes à charge

Frais médicaux (Incluant appareils médicaux, dentiste, ophtalmologiste, services professionnels de la santé

, assurance-voyage, partie non remboursée par le régime d’assurance collective

Dons de charité (Même ceux inutilisés des cinq dernières années)

Contributions politiques

Intérêts payées sur un prêt étudiant

Taxes municipales et scolaires ou relevé (pour les locataires)

Autres reçus (abris fiscaux)

Intérêts, frais de courtage et coffret de sureté

Frais de garde d’enfants (garderie, halte scolaire, camp de jour)

Tous les feuillets reçus

Autres renseignements :

Annexes

• Revenus d’Affaires, de profession (Numéro de TPS, TVQ, DAS, NEQ, si applicables)
• Dépenses d’Automobile (Si applicable)
• Revenus et dépenses de loyer (immeuble locatif) : OBLIGATION de fournir les renseignements suivants à l’égard des frais de main-d’œuvre pour chacune des dépenses de main-d’œuvre effectués : Le nom, le NAS (s’il y a lieu), l’adresse, le numéro de TVQ (S’il y a lieu) et le montant

S’il y a lieu :   

• Dépenses d’emploi pour gens de métier, musicien salarié, travailleur forestier, employés dans les transports, employés à commission
• Remboursement de TPS et TVQ pour les salariés
• Rénovations domiciliaires
• Crédit impôt maintien domicile des personnes âgées
• Frais de déménagement pour se rapprocher de son travail
• Déduction pour régions éloignés reconnus
• Hébergement d’un parent
• Aidant naturel
• Frais adoption
• Traitement de l’infertilité
• Crédit d’impôt pour nouveau diplômé travaillant dans une région ressource éloignée
•  Revenu de retraite transférer au conjoint
• Soins médicaux non dispensés dans votre région
• Handicapé

Avez-vous bâti votre maison cette année? Oui Non

Avez-vous pensez aux remboursements de taxes pour maison neuve? Oui Non

Pour les travailleurs autonomes, voir la feuille jointe pour les détails des factures requises. T 2125

Pour les employés de compagnie de transport, voir les formulaires de dépenses d’emploi pour un employé dans les compagnies de transport TL-2 (fédéral) et TP 66 (provincial).  Vous pourriez aussi avoir droit au remboursement de la TPS et de la TVQ à l’intention des salariés GST 370 (fédéral) et VD 358 (provincial).  Attention ces formulaires doivent être signés et complétés par les employeurs.

Si vous êtes employés salariés ou à commissions et que vous voulez demander une déduction pour des dépenses liées à votre emploi, voir les formulaires de conditions générales d’emploi T2200 (fédéral) et TP 64.3 (provincial).  Vous pourriez aussi avoir droit au remboursement de la TPS et de la TVQ à l’intention des salariés GST 370 (fédéral) et VD 358 (provincial).  Attention ces formulaires doivent être signés et complétés par les employeurs.